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李太生教授:不明原因发热诊治体会

2014-09-30 中国肝炎防治基金会

李太生教授 北京协和医院

 

发热机制及不明原因发热的定义

机体体温由产热和散热间的平衡所决定,下丘脑负责调节体温。外源性或内源性致热原促使机体释放前列腺素E2,进一步前列腺素E2作用于下丘脑,将体温调定点升高,造成产热效应。

1961年Petersdorf和Beeson通过对100名患者前瞻性的研究第一次提出“不明原因发热”(fever of undetermined origin,fever of unknown origin,FUO)的定义:体温多次>38.3℃,发热时间持续≥3周,并且在≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。

 

不明原因发热的病因与诊断

发热是机体免疫机制的一部分,只是一个症状,不是病因诊断。《哈里森内科学》中提到,FUO的病因可多达140余种,可分为5类--感染、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、其他和病因不明,5类中以感染最多见,占到了30%~50%,其他4类分别占10%~20%、5%~10%、10%~20%、10%~25%。FUO的不同病因比例受到年龄、基础疾病状态、地域、年代和工业化进程等的影响。

我国不同地域的5篇文献报告显示,成人FUO病因中感染性疾病均超过了50%,其中上海和北京的FUO中结核比例很高,分别为30%和>40%。在对北京协和医院1985年以来的1274例住院病例进行总结发现,FUO中肿瘤性疾病比例下降,1985~1989年为16.9%,而2004~2011年为8.6%;而诊断不明的比例升高,从1985~1989年的10%升高到了2004~2011年的19%。

张斌等曾于2005年在《小儿急救医学》上发表了对100例儿童发热待查病例的临床分析报告。报告中指出,<5岁和>5岁的儿童的发热病因中均以感染性疾病为主,但是前者中感染性疾病比例更重,达到了80.5%;而后者与成人接近,为50%,且>5岁组的自身免疫性疾病、恶性肿瘤和诊断不明的病例比例均高于<5岁组。

FUO的病因诊断很重要,对各科室医生都是一种挑战。临床可以按照以下流程图,对发热病例做出正确的诊断。

 

图1:不明原因发热诊断流程图

  

 

不明原因发热患者的处理

在FUO患者的处理中有几个方面的问题需要注意:

1.良好的沟通   在FUO患者处理中良好的沟通和病情的观察、疾病的处理同样重要。沟通既包括与患者及家属的交流,也包括和本科室同事的沟通与合作,同时还包括与兄弟科室同事的沟通与合作。在与患者及家属的交流中,医生除保持诚恳的态度、同情倾听以外,还要让患者和家属了解到“发热不一定都需要退热,并非所有的发热都是感染,有一些FUO原因不明”。

2.仔细观察,敏锐感知隐情和复杂因素   医生要掌握患者的心率、一般情况、情绪和社会家庭背景等信息,同时要做好体格检查,通过仔细观察,来发现一些隐藏的实情和复杂的因素。

3.经验性治疗的选择  经验性治疗包括,经验性抗感染治疗、诊断性抗结核治疗、免疫调节剂和免疫抑制剂的使用。在使用经验性治疗之前,必须认真考察治疗的指征,并平衡利弊,最终选择合适的药物。

4.在开展实验室和影像学检查的同时,一定要重视病原学和病理学检查

5.其他  在病情允许时,停用抗生素,来观察并完成病原学检查,这样可以排除药物性发热;在老年患者需要对器官功能进行维护和检查、并要预防心脑事件的发生;要积极解决脱水和电解质紊乱。

 

不明原因发热患者诊治要点总结

主张:病情稳定时观察;对症支持治疗、病因诊断是关键;必要的检查需要重复;强调病原学和病理检查的重要性。

不主张:滥用激素;滥用抗生素;轻易广泛、全面用药(抗病毒+抗细菌+抗结核+激素);因经验性治疗而延误病理检查。